大力推进农村医卫事业 促进改革成果惠及民生
关键词：农村 医卫 改革 民生
摘 要：国家正式启动医改以来，基本公共卫生服务均等化水平进一步提高，基本药物制度得到有效推广，农村医疗服务条件有所改善，但是，农村医卫事业现状并未发生根本改观，农民“看病贵、看病难”依然是亟待解决的民生问题。而只有大力推进农村医卫体制改革，加快农村医卫事业的发展，才能减轻农民看病治病的后顾之忧，从而全面提高农民健康水平，提升农民幸福指数，进而实现强民富民的目的。
一、当前农村医疗卫生存在的问题
（一）硬件设施落后，设备利用率低
由于农村医院医疗设备供应不足、硬件建设不到位，医疗设施相对落后，广大农民难以享受高质量、高水平的基本医疗服务，特别是在偏远落后地区及被撤并乡镇，医疗设备相对稀缺或陈旧，农民一旦患上常见病、多发病、危急重症、疑难杂症，因为对基层医院的诊疗能力尚未建立足够信任，它在群众中的认可度不高，农民往往宁愿舍近求远去非定点的城里医院就医（尽管要面临往来奔波、挂号时间长、看病难、花费大等诸多现实困难）。在疾病袭击时，农民大都“小病挨、大病扛”，一些重病因为得不到及时有效的发现和诊治而耽误。需指出的是，有的农民突发疾病，由于农村医院诊疗设备和技术所限，而不敢抢救危重病人，患者不得不要转院到市区医院，往往错失最佳抢救机会，留下终身遗憾。
另外，由于没缺乏经费保障及专业的设备设施，使得诸如孕产妇保健、儿童和老年人保健等公共卫生服务工作不能顺利开展，农民患上慢性病一般也不能就近进行康复训练和管理，特别在实现基本药物制度后，由于经费原因，农村医院更无力引进先进、大型的医疗设备；即使部分乡镇拥有彩色B超、心电图、洗胃机、半自动特殊化分析仪等设备，但没人会用而被大量闲置①，农村医院依然难以肩负起社会基本医疗保障和公共卫生服务的重担。
而作为最最基层的农村社区卫生服务站生存情况更加不容乐观，目前，乡村卫生服务站运行条件普通较差，诊疗设备匮乏，农民一般的病基本不敢在社区卫生服务中心医治，前来就医的主要是收入不高的中老年患者来挂水。此外，由于政府对社区卫生服务站投入不足，社区卫生服务工作难以维继，如某标准化社区卫生服务站有人员4人，每月含药品在内的收入只有一千多元，部分人力物力消耗得不到补偿，极大影响其惠农、便民这一服务职能的发挥。
（二）从医队伍不稳，医疗服务质量下降
农村医院医护人员很大部分是由原来的乡村医生转岗和顶替职位而来，缺少全日制医学专科学习的经历，他们知识结构单一，缺乏全科医学知识，无论在业务知识结构、还是基本技能等方面，都不能适应农村卫生服务的需要。同时，农村医院近年来虽然也引进了部分大中专专科医学院的年青人，但是，由于目前在收入与职称挂钩上存在人员数量的限制，一定程度上挫伤了他们继续升造和参加后续教育的积极性，影响了他们医疗技术的更新和提升。
另一方面，目前农村医护队伍人心不稳，农村医生个人收入在社会中的整体收入并不算高，而且，乡镇医护人员在待遇上存在一定的不平衡性，以丹阳市为例，东南部乡镇经济发达、外来人口较多，医院医护人员待遇相对较好。据统计在实现基本药物制度前，中西部乡镇如折柳卫生院2009年职工平均工资福利仅有2.42万元（后巷却为4.46万元），乡镇之间待遇显然存在不平衡性，且实现基本药物制度后，财政资金不到位，农村医护人员的月收入更低，平均不足2000元，大大少于同为乡镇事业单位的政府人员和教师，这些极大影响大多数农村医护人员的工作积极性，进而影响医疗服务质量，表现为部分医护人员服务态度生硬、组织纪律涣散，甚至出现不在岗、脱岗现象；少数医院甚至存在“收红包”现象，个别优秀的医生想方设法进城去发展，高层次人才的缺乏和流失，加剧了农村医院生存困境，更加不利于农村医疗事业的长远发展。
随着药店在基层的纷纷设立，特别去年2月，农村医院开始实施基本药物制度，终结了以药养医的盈利模式和生存之道，而政府相应的配套政策没有及时跟进，致使农村医院面临极大的困境，如果补贴不及时到位，农保金的预付都存在问题。在此情况下，农村卫生院和医生不得不着眼于在病人身上创造效益，少数农村医院一方面存在“乱收费”，无形中让农民看病更贵，看病更难；另一方面是向检查、治疗要收益，过度检查，重复检查和越位检查（医疗检查费用占总医疗费用的比例由实施前的11%至12%上升为17%至18%；有的乡镇卫生院，检查费用占比成倍增加）成为创收的手段，过度检查的后果不仅是浪费了医保资金（实质上浪费了政府财政资金），而且很可能对农民本身健康埋下了安全隐患。另外，出于医院创收的利益冲动，农村医院还存在随意开大处方、滥用药物现象，挂水、输液成为为农民治病的经常性手段，既造成了农民负担，也致使不少患者产生用药上的耐药性，从长远上增加了农民负担。
（三）农保惠农有限，难以享受国民待遇
从总体来说，新型农村合作医疗保险水平依然较低，农民医疗保险层次不高。
1．实现基本药物制度后惠农有限
现行基本药物目录不能完全满足基层医疗卫生机构的临床用药需求，目前，基本药物目录品种尚不能完全满足基层卫生院的需求。一些常用药、特需药不在基本药物目录。
一是国家基本药物目录内有的药物省标内没有，如芬太尼注射液、注射用苯巴比妥钠、维拉帕米注射液、精制破伤风抗毒素、硫酸亚铁等药品，在临床一线确需使用，因省标目录内没有，将直接影响到常见病、多发病的临床治疗；二是一些慢性病如高血压、糖尿病等疾病患者的常年服用药品不在省标目录内，如诺和灵为治疗糖尿病的一种特效药，糖尿病患者使用非常普遍，而且疗效明确，已深得患者信任。但此药品不在省标目录之内，患者用药极不方便②；三是基本药物目录中缺少常用退热、止咳药物，且手术用药品种偏少，氟哌利多、维库嗅胺等手术用药均没有，致使外科、妇产科部分手术不能正常开展，农民不得不要到城里就医，根本无法享受在乡镇定点医院就医的优惠和便捷。
2．新农合医疗保险水平较低
农村的合作医疗保险与城里相比，筹资水平差，保障额度较低，难以享受国民待遇，而且农村保障人群还没有做到全覆盖③，特别是住院实际补偿比例偏低。据去年笔者调研，某市新农合2007至2009年住院实际补偿比例分别为23.46%、25.21%、26.13%，远低于省卫生厅《关于进一步加强新型农村合作医疗制度建设的通知》（苏卫农卫〔2008〕9号）中“2009年全省住院补偿封顶线要在6万元以上，各地实际住院补偿比不低于40%”的要求。
在农村，由于没实现大病统筹，患上重大恶性疾病，农保卡实际上并不能为农民抵扣多少高昂的医疗费用；而且农民一旦患上重大恶性疾病大都要到外地就医，其产生的门诊费用，到地方上一般也难以报销或报销不多（特别是在缺乏转院手续时），农民寻医问药难以享受到和城镇居民一样的同等待遇。
3．信息化建设尚存瓶颈
从体制上讲，农民在农村医院所做的医学检查的映像资料、化验报告并不都能在我市医院之间实现互相承认和信息资源共享，农民看病的检查成本居高不下；从技术上讲，目前，农保卡还没有制成IC卡，农民病历卡还没有实现在全城通用，农民在非定点就医，则无法享受门诊优惠，在非定点购药，也无法像城镇职工一样能随便涮医保卡，便捷购药。
（四）农民保健能力不强
防病胜于治病，但农民文化素质相对较低，防病保健意识不强，防病保健水平普遍不高。农民在生活方式还有许多亟待改善和转变的地方，在农村因环境污染和生活陋习而患上的恶性肿瘤、心血管疾病等发病率也呈逐年上升趋势，“因病致贫”现象也呈扩大之势。
一是有关的医学卫生知识宣传普及不到位，目前，医疗卫生知识在农村宣传教育不到位，农村防疫部门也缺少足够的人力、财力、物力和精力进行健康教育，去纠正农民不健康、不卫生的生活方式和习惯，主动避免致病因素，增强自我防病保健能力。
二是有关传染病疫苗接种不到位，计划免疫工作还需加强，家族传染病较多，譬如流感、乙肝、肺结核等疾病，原来可以通过有关疫苗而有效阻断这类传染病的蔓延，但由于农民缺少必要的防护知识，甚至不知道国家有关免费接种疫苗的相关政策，致使产生更多高危人群，特别是有传染病的农村家庭正面临较大的健康安全隐患。
三是农民体检项目不够全面，当前，政府虽然也为农民安排了二年一次的体检，但这一举措收效甚微，甚至存在走过场、效果差的现象，体检项目设置也不全面，缺少针对性、深入性的医学检查（既无癌胚抗原、甲胎蛋白、二对半检测等项目，也缺乏胃镜、彩色B超等先进检查设备），而且，这种简单的体检无法吸引并保证所有农民积极主动前来接受健康检查。
二、农村医卫现状分析
由于乡镇卫生院诊疗设备供应不足，医院医疗技术有限，加之农保制度不完善，农民防病意识欠缺，农民生病往往错失最佳治疗时机，“小病扛着成大病、最终因病而返贫”，不但不利于农村小康社会、和谐社会的建设，而且不利于扩大国内消费预期，更不利于广大农民共享发展成果，保障和改善民生这一政策预期。
针对农村医疗卫生服务的现状，政府应以深入践行科学发展观为契机，牢固树立以人为本和服务民生理念，以惠民为目标，围绕保民生，着力保基本、强基层、办实事、求实效，进一步加大农村医疗卫生公共产品的有效供给，大力深化医卫体制改革，让经济改革和社会发展的成果真正惠及广大农民，从而顺应农民实现过上幸福生活的美好期待。
三、应采取的相应对策
一是强化对基层医疗机构的综合投入，推动政府资金进一步向基层医疗卫生倾斜，特别要重视在实现基本药物制度后，对农村医院（包括社区卫生服务站）卫生事业费的投入，一是明确补偿范围，对农村公立医院基础实施、大型设备购置等投入，政府要予以专项补偿改善基层医卫机构的硬件设施，改善基层群众的就医条件；二是积极吸纳优秀人才到农村工作，鼓励大学毕业生到基层工作，促使更多的业务骨干愿意到基层工作，实施政府导向，真正关心医护工作者，政府要在编制、待遇、晋级方面开“绿色通道”，切实提高农村医护人员工资福利待遇，使他们甘愿为农村医卫事业建功立业。
二是加强农村医疗保险信息网络建设和服务能力建设，建设县（县级市）与乡镇统一的信息交互系统，搭建远程医疗网络，一方面为基层提供远程医疗服务，向基层医务人员传授适用技术，帮助基层医务人员提高业务水平和综合素质，另一方面通过医疗机构电子传输和互认平台，通过同级医疗机构之间医学资料和常规临床检验项目结果互认，以避免重复检查检验④，最大限度减轻农民经济负担，并减少医疗资源浪费。
三是以“治未病”思想为指导，以小量投入达到最大化的健康效果。要经常性开展名医下乡巡诊、义诊活动，大力普及健康知识，同时以乡镇医院和社区服务站为阵地，建立和完善健康教育网络，积极开展形式多样、群众喜闻乐见的健康教育活动，着力提高农民防病保健的健康素养，使农民少生病、不生病；高度重视基层预防医学建设，通过政府购买，扩大免费预防接种的范围和对象，有效预防和阻断流行病、传染病的传播和蔓延；提高农民体检的水平和层次，特别要加大对肿瘤病的筛选和医学检查力度，增强农民疾病防治能力，扭转农民“因癌返贫”局面。
四是加大对新农合的投入，适时推出农村新型合作医疗IC卡，允许农民凭IC卡在全市范围内统一享受门诊和购药优惠，使结算报销更便捷、更安全，并让农民得更多实惠；落实政策，扩大门诊统筹的实施范围，降低老百姓看病的自付比例⑤；另外，还要尽快调整、扩大省基本药物目录，完善基层医疗卫生机构药物配备，满足农民用药需求，适当增加新农合医疗费项目、药品报销目录，让更多的用药和治疗项目纳入报销范围，以吸引农民就近就医，从而减轻农民的医疗费用。
五是加强对乡镇卫生院的监督管理，加大对医院员工的绩效考核，完善对农村医院“收支二条线”的监督管理，严打“乱收费”，大力开展医德医风教育，引入第三方监督机制，对临床医生的诊疗行为实时监控，促进医护人员端正服务态度，提高其职业操守，进一步规范医疗服务行为，积极推广“一毛线处方”的典范做法，倡导合理检查、诊断、用药，打造农村医院全新形象，从而真正推进农村医疗卫生事业的健康、良性发展。
参考文献
①2011年3月8日新华每日电讯，《不能设备全了，医生跑了，药价降了》；
②2010年4月7日专报信息第 141期（江苏省人民政府办公厅），《丹 阳市反映实施基本药物制度进展情况及相关建议》
③2011年3月10日新华每日电讯，赵晓勇（全国政协委员）发言；
④2011年3月10日人民日报，苏北人民医院院长王静成（全国人大代表）发言；
⑤2011年3月3日人民日报，《基层医改带来更多实惠》
（此文入选第四届《江苏九三论坛》论文集，作者系丹阳支社成员、丹阳审计局机关干部）